1.2 Искуственное и натуральное изменение потока дофамина
Если допустить что дофаминовая теория верна, и продуктивные симптомы шизофрении вызываются повышением дофамина, а негативные – его понижением, то тогда возникает следующий вопрос: Что может вызвать повышение и понижение уровня дофамина в мозгу у человека?
Как описано ранее, повышение и понижение дофамина можно вызвать искусственно с помощью химических препаратов, или натурально при помощи мыслей. Рассмотрим подробнее каждый из этих вариантов:
1.2.1 Наркомания
Человек умнее мышки, но иногда ему тоже хочется обмануть природу и получить поощрение легким способом, подняв уровень дофамина искусственно. Поскольку дофамин - это нейромедиатор работающий в мозгу, принять его в таблетках или уколах невозможно, поскольку он не пройдет защитные барьеры коры головного мозга. Существует также дофамин как гормон - он вырабатывается надпочечниками и его можно принять в таблетках, но в подкорку мозга из крови этот гормон почти не проникает. Однако есть химические вещества которые повышают уровень дофамина опосредованно – это, например, все наркотики (включая алкоголь и никотин) и антидепресанты. [3, 7, 1, 7a, 7b]
При приеме наркотиков, дофамин накапливается в синаптическом пространстве, и не удаляется из него вовремя. Вместо этого, он снова прикрепляется к рецепторам принимающей клетки, и электрический сигнал поощрения усиливается и передается снова и снова.
Так что же происходит при исскуственном повышении уровня дофамина? Разумеется сбой "системы поощрения". Мозг больше не может правильно решать что хорошо и что плохо. Ощущения доставляют больше удовольствия чем обычно, цвета становятся красивыми и яркими, голоса громкими и насыщенными тембром, любые ассоциации кажутся возможными и достоверными. Почти любая первая пришедшая мысль кажется правильной и интересной. Мозгу становиться тяжелее переключиться на события приходящие из реального мира, ведь внутри вдруг все стало таким интересным и важным. При приеме легких доз наркотиков мозг еще как-то может себя контролировать, но с увеличением дозы, дофамин поднимается выше критических уровней и педаль тормоза мыслей (глутамат) уже почти не работает - наступает острый психоз. Человек себя больше вообще не контролирует - в буквальном смысле.
После окончания действия наркотика происходит резкое падение уровня нейромедиаторов, наступает депрессия и расскаяние, отчего уровень нейромедиаторов падает еще ниже нормы. Наркоман от этого испытывает неудовлетворенность, и через некоторое время ему все большую радость доставляют воспоминания о "кайфе", и он снова потянется за наркотиком... Постепенно наркотики могут все больше будут ассоциироваться в памяти с удовольствием (т.е. с дофамином), и всё тяжелее будет от них отказаться контраргументами. Если наркоман вовремя не остановит этот печальный цикл, то в реальной жизни начнутся проблемы (потеря работы, друзей, семьи). От тяжелых мыслей о навалившихся проблемах уровень дофамина будет снижаться еще больше, и наркотики будут выглядеть ещё более более привлекательными на фоне потускневшей реальности. Избалованный дофамином мозг перестаёт рассматривать природные удовольствия (еда, секс, общение с окружающими) как должное вознаграждение. С ними начнут ассоциироваться скорее неприятные воспоминания (потеря социального статуса, отторжение обществом, импотенция, потеря вкуса пищи, и т.д.). Наркотики постепенно становятся уже не удовольствием, а способом хоть как-то отвлечься от проблем и немного поднять себе настроение.
Кроме того, "система поощрения" постепенно приспосабливается к чрезмерно завышенному потоку дофамина, и снижает количество активных рецепторов, чтобы защитить свои клетки от перенапряжения. Таким образом прежние дозы наркотиков уже не приносят того удовольствия что раньше, и наркоман вынужден повышать дозировки чтобы испытать прежние ощущения.
1.2.3 Медикаментозное изменение уровня дофамина у шизофреников в продуктивной и негативной фазе
Как писалось раньше, многочисленные исследования доказали что лица, страдающие шизофренией, имеют повышенный поток дофамина и серотонина, поступающего в постсинаптические нейроны мозга в мезолимбической системе во время наличия продуктивных симптомов (т.е. психоз, слуховые и зрительные галюцинации, настойчивые маниакальные мысли), и пониженный поток дофамина во время преобладания негативной симптоматики. [8, 9, 10, 11,12,14]
Нейролептики хорошо купируют продуктивные симптомы шизофрении понижая дофамин, однако они малоэффективны для лечения неганивных симптомов, и часто могут вызвать усиление негативной симптоматики. [49,50,51,52] Например, когда здоровым лабораторным мышам искусственно заблокировали дофамин , то у них начались негативные симптомы - т.е. они сидели на одном месте часами, игнорируя еду, секс и развлечения, и чуть было не погибли от истощения.[34,41,42] Такие симптомы как экстрапирамидные расстройства и каталепсии у здоровых людей и животных вполне можно искусственно вызвать сильной дозой нейролептиков. [34,41,42]
Уменьшение дозировок нейролептиков в глубокой негативной фазе помогает избавится от экстрапирамидных симптомов, каталепсий, и часто уменьшает другие негативные симптомы. Кроме того, антидепрессанты повышающие поток нейромедиаторов “системы поощрения” (серотонин, дофамин, и пр.) и “корректоры” блокирующие ацетилхолин – тоже помогают частично компенсировать побочные эффекты чрезмерно заниженного сильными нейролептиками дофамина. Исследования показали что некоторые антихолинергические “корректоры” также опосредованно повышают дофамин. [40,41,42] Хотя иногда, вместо того чтобы пытаться частично компенсировать сильные антипсихотики слабыми антидепрессантами и корректорами, лучше просто немного снизить дозировку нейролептиков. Однако шизофреникам ни в коем случае не рекомендуется повышать свой дофамин нелегальными наркотиками, поскольку наркотики вызывают слишком мощный всплеск дофамина, от них быстро развивается пристрастие, из-за чего негативная фаза резко может перейти в продуктивную (психоз). Антидепрессанты, в отличии от наркотиков, имеют гораздо более слабое и растянутое по времени (пролонгированное) действие. Антидепрессанты обычно повышают не сколько дофамин (связанный с пристрастием и мотивацией), а более мягкий серотонин (от которого гораздо реже возникает пристрастие). Серотонин также является нейромедиатором "системы поощрения", очень похож на дофамин по своей формуле, и может компенсировать понижение дофамина в "системе поощрения" улучшая самочувствие при депрессии.
Таким образом, если уж лечить шизофреников лекарствами повышающими или понижающими дофамин, то и классифицировать симптомы надо от дофамина, иначе врач навредит больному если будет понижать дофамин когда он и так гораздо ниже нормы, или если начнёт повышать дофамин когда он и так чрезмерно завышен. Тоесть врачу важно знать повышен сейчас уровень дофамина или понижен, чтобы избежать усиления ненужных симптомов по ошибке. Например, в другой области медицины, врачи повышая и понижая сахар при диабете таблетками, разбивают симптомы диабета по приципу повышенного и пониженного сахара в крови. Врачи повышающие и понижающие кровяное давление, разбивают симптомы по принципу повышенного/пониженного давления. Если разделить симптомы шизофрении по принципу “плюс/минус” дофамина, то по преобладающим симптомам тоже можно будет оценить уровень дофамина и решить в какую сторону его надо корректировать. Для этого нужно вспомнить, какие симтомы возникают у здоровых людей и лабораторных животных при искусственном повышении дофамина (например, наркотиками), а какие при искусственном понижении его уровня (например, сильной дозой галоперидола). (Рис. 3)
Эта классификация в основном совпадает с общепринятой, кроме некоторых деталей: Есть симптомы, которые имеются и в продуктивной и в негативной фазе, но носят очень разный характер. Например, навязчивые мысли имеются и там и там, но в продуктивной фазе это радужные мечты, приятные фантазии, интересные фиксидеи (повышающие дофамин), а в негативной фазе – это депрессивные мысли, “самобичевание”, страх, злость, тревога (понижающие дофамин). Также и “голоса” в продуктивной фазе обычно приятные или нейтральные, а в негативной фазе – неприятные и пугающие. В таком случае "голоса" и навязчивые мысли надо разбить на две группы - позитивные и негативные, по принципу их влияния на дофамин. Обычно в одни периоды времени у шизофреников преобладают продуктивные симптомы, а в другие - негативные, а у здоровых умеренная депрессия сменяется умеренной радостью не выходя надолго за пределы нормы. (Рис. 5)
Посмотрев на этот график, врачу будет легче сориентироваться понижен или повышен сейчас дофамин у шизофреника по тем симптомам которые преобладают в данное время, и решить надо ли изменить дозировки лекарств повышающих или понижающих дофамин. Тут, правда, иногда надо учитывать фактор симуляциии и диссимиляции, например, если шизофреник лежит в постели и смотрит часами в потолок, то это ещё не обязательно значит что у него депрессия, ведь внутри он может быть очень даже счастлив, прокручивая свои интересные маниакальные фиксидеи и мечты. Больному иногда просто выгоднее сказать родственникам "у меня депрессия, оставьте меня в покое", чем "у меня навязчивые мысли о сексе" или "я разговариваю с Наполеоном", - в таком случае, врачу надо ещё раз подтвердить гарантию конфиденциальности их беседы.
1.2.4 Натуральное повышение дофамина (продуктивная фаза)
Мы уже разобрались, что наркотики (особенно нелегальные) вызывают симптомы похожие на продуктивные симптомы шизофрении из-за исскуственного повышения дофамина. [9,14] И что продуктивные симптомы шизофрении лечат нейролептиками, которые блокируют рецепторы дофамина, но к сожалению, они могут вызвать или усилить негативные симптомы. Однако, тут возникает важный вопрос: почему повышен поток дофамина в мозгу шизофреников повышается или понижается без лекарств? Ведь в отличии от наркоманов, шизофреники не принимали наркотиков которые могли бы вызвать это повышение искусственно. Тогда как дофамин может повышаться и понижаться натурально?
Даже среди сторонников дофаминовой теории есть несколько различных вариантов ответа на этот вопрос, но можно выделить два основных течения: одни считают повышенный уровень дофамина у шизофреников врожденным, а другие – приобретенным.
a) "Наследственная теория" и её критика:
Как было выяснено, предрасположенность к шизофрении возникает при наличии родственников больных этим заболеванием. Из этого факта возникла "наследственная теория" шизофрении, которая считает что шизофрения является чисто генетическим заболеванием, тоесть неизлечима полностью, и уровень дофамина у шизофреников всегда надо снижать сильными дозами нейролептиков, независимо от состояния больного, для профилактики опасного для него и окружающих буйного поведения. Радикальные сторонники этой теории в некоторых странах (например, фашистская Германия) даже предлагали насильно стерилизовать или физически уничтожать шизофреников, для “очищения генофонда”.
Однако, против "наследственной теории" есть много возражений, в частности:
1) Пока не было обнаружено комбинции генов которая присутствовала бы только у шизофреников, и отсутствовала у остального населения.
2) Обнаруженные пока комбинации генов, возможно увеличивающие риск шизофрении, встречаются далеко не у всех шизофреников, или есть у массы здоровых людей тоже. Даже у однояйцевых близнецов в половине случаев один заболевает шизофренией, а другой – нет, т.е. с такой комбинацией генов вполне можно быть и “нормальным” и “ненормальным”.
3) Статистика говорящая о том что близкие родственники шизофреников имеют более высокие шансы заболеть шизофренией не учитывает фактор воспитания. Например, дети алкоголиков часто сами алкоголики, но мало кто стремится доказать что алкоголизм – чисто наследственное заболевание.[54] Вероятность детей алкоголиков стать алкоголиками даже выше, чем вероятность детей шизофреников стать шизофрениками, однако подавляющее большинство специалистов считают что фактор воспитания является решающим при алкоголизме.
4) Есть исследования показывающие, что дети шизофреников с очень тяжелой наследственностью, усыновлённые в нормальные семьи имеют на 86% меньший риск развития шизофрении, чем дети шизофреников воспитывающиеся в семье шизофреников.[53] Тоесть шизофрения тоже зависит от воспитания гораздо больше чем от наследственности.
5) Как правило, наследственные заболевания замечаются в раннем детстве и нуждаются в постоянном лечении после возникновения дефекта. Если диабетик перестанет принимать уколы интсулина, то болезнь себя обязательно проявит. Однако есть немало шизофреников которые были абсолютно здоровы до заболевания или выходят из болезни и годами живут без всяких симптомов, не принимая таблеток, ничем не отличаясь от нормальных людей.
6) Когда в фашистской Германии, Гитлер из соображений "наследственной теории" уничтожил или кастрировал почти всех шизофреников, то буквально через пару поколений процент шизофреников среди населения страны вернулся на обычный уровень. Если бы "наследственная теория" была верна, то после такой бесчеловечной "генетической чистки" процент шизофреников среди немцев должен бы быть гораздо ниже, чем среди соседних народов, однако этого не произошло.
7) Многие /ссылка удалена. п. 3.2/ гении имели шизофрению или же по критериям МКБ им бы вполне можно её было поставить. Многие выдающиеся люди имели навязчивые мысли, слышали “голоса”, разговаривали с потусторонними существами, говорили то что другие считали бредом, страдали глубокими депрессиями, и пр. Процент таких людей с шизофреническими симптомами среди гениев гораздо выше чем средний 1% шизофреников среди общего населения, тоесть и шансы оказаться гением у шизофреников гораздо выше чем у обычных людей.
8) Химические препараты усиливающие дофаминергическую активность (например амфетамины и кокаин) производят симптомы практически неотличимые от продуктивных симптомов шизофрении у здоровых людей. Также при лечении болезни Паркинсона слишком большими дозами L-Дофа у некоторых паркинсонических больных развиваются симптомы, подобные шизофрении.[56]
9) Негативные симптомы шизофрении такие как паркинсонизм и каталепсии можно искусственно вызвать большими дозами блокираторов дофамина (галоперидол).
10) При пытке “лишением сна” у здоровых заключённых начинались симптомы шизофрении (бред, галюцинации, психоз и т.д.) и часто приводило к тому что несчастные потом сходили с ума.[28] Резкое повышение дофамина при отсутствии сна было также измерено томографическими сканерами.[27]
б) Самостимуляция
Таким образом, если даже и существуют некоторые наследственные факторы, немного повышающие уровень дофамина, то гены ещё не приговор, и правильное воспитание и поведение может помочь человеку с такими генами не заболеть и даже стать гением и принести большую пользу обществу. Тогда причины повышения дофамина следует искать не столько в генетике, сколько в образе мышления и воспитании человека.
Как уже говорилось выше, поток дофамина может возрастать уже при одном воспоминании о значимом и интересном событии.[1а, 2, 3, 5, 29, 30, 31, 32] Тоесть уже одно размышление об интересном событии или действии уже может быть небольшим поощрением.[29, 30] Все мы любим помечтать о приятных и интересных для нас вещах чтобы поднять себе настроение. Однако некоторые люди злоупотребляют этим методом, умышленно перенапрягают свою "систему поощрения", и искусственно вызывая интересные для них мечты и фиксидеи снова и снова, поскольку таким образом натурально производятся нейромедиаторы хорошего настроения (дофамин и серотонин), теряя при этом самоконтроль. [8, 29, 30] Это похоже на наркотическую зависимость, ведь практически все наркотики прямо или косвенно нацелены на «систему поощрения» мозга и насыщают его структуры дофамином. [1, 5, 6, 7, 29, 30, 31]
Происходит примерно следующее:
1) Человек неколько раз подрят долгое время размышляет о важной или интересной для него мечте или фиксидее, при этом уровень дофамина в синапсах повышается, настроение поднимается и уже сама эта мысль ему начинает нравиться. [30, 31, 32] Происходит так называемое в психологии "переключение с цели на сам процесс". Т.е. человеку уже нравиться даже не цель размышлений, а сам процесс размышления над этой целью. Осознанно или неосознанно, человек возвращается к этим размышлениям уже не ради решения вопроса, а чтобы еще раз пережить сам процесс ради получения удовольствия (т.е. порции дофамина). [29, 30] Постепенно размышление о поощрении само становится небольшим поощрением, и желание помечтать все больше ассоциируется с предыдущим удовольствием, и поэтому маниакальная идеа становится все более значимой и желанной (т.е. ассоциируется в памяти со все более высоким уровнем дофамина).[30, 31]
2) На удаление дофамина из синаптического пространства тратится некоторое время, - если за это время человек переключится на другие мысли (менее интересные), то постепенно уровень дофамина прийдет в норму. Если же человек часто и непрерывно продолжает думать о своих фиксидеях и мечтах по многу часов подрят в течении нескольких дней, то дофамин продолжает непрерывно нагнетаться в синаптическое пространство, и процесс очистки синапса может уже просто не справиться со своей задачей. Уборщики дофамина (т.е. белки МАО и система обратного захвата) попросту перегружены, и синапсы затопляются дофамином, как при употреблении наркотиков. Это как школьная задачка про бассейн с 2 трубами: если в бассейн втекает больше воды чем может вытечь, то он постепенно переполнится. Так и тут: если в синапс поступает больше дофамина чем может из него удалиться, то постепенно синапсы переполняются дофамином.
3) Таким образом, в продуктивной фазе происходит самостимулирование - чем больше человек смакует свою ценную идею, тем больше он получает удовольствия (т.е. дофамина) от самого процесса, и тем больше в памяти возникает ассоциаций с наслаждением.[29, 30, 31] Постепенно у него выделяется повышенное количество дофамина при одном упоминании о сверхидее, и все чаще ему хочется вернуться к её обдумыванию. Избалованный дофамином мозг не хочет переключаться на что-то менее интересное, и после подавления одной маниакальной навязчивой мысли начинает прокручивает другую, не менее интересную, а нужные дела остаются не сделанными. Зацикленность на фиксидеях не даёт человеку ни о чём другом думать, рассеивает его внимание, ухудшает память, мешает сосредоточится на чём-то нужном, но менее интересном. Из-за этого у шизофреника, как и у наркомана, начинаются проблемы в реальной жизни, он может потерять работу, семью, друзей, - отчего реальность становится ещё более тусклой, и ему ещё сильнее хочется уйти в придуманный мир за глотком дофамина. Всё остальное начинает терять значение, и природные удовольствия (еда, секс, общение с окружающими) уже не рассматриваются как должное вознаграждение. С обычными природными удовольствиями начинают ассоциироваться скорее неприятные воспоминания (потеря социального статуса, отторжение обществом, импотенция, потеря вкуса пищи, и т.д.). Постепенно "прокрутка" интересных мыслей становится уже не удовольствием, а способом хоть как-то отвлечься от проблем и поднять себе настроение.
Это точно также как повышение дофамина с помощью наркотиков - сначала наркоману это действительно доставляет удовольствие, но потом он уже не может существовать без "допинга", наркотики разрушают его жизнь, реальность становится ещё более мрачной, и наркотик становятся уже не удовольствием, а единственным способом хоть как-то поддержать настроение. Кроме того, в долговременной перспективе "система поощрения" постепенно приспосабливается к чрезмерно завышенному потоку дофамина, и снижает количество активных рецепторов, чтобы защитить свои клетки от перенапряжения, и развлечения уже не приносят прежнего удовольствия.
4) Если же шизофреник продолжает достаточно долго и непрерывно заниматься самостимулированием, то в его перегруженном дофамином мозгу происходит примерно тоже самое что и в перегруженном тяжелыми наркотиками мозгу наркомана. Разумеется сбой "системы поощрения". Мозгу становиться тяжело решать что хорошо и что плохо. Ощущения и ассоциации становятся ярче и интереснее чем обычно. Почти любая первая пришедшая мысль кажется правильной и интересной. Голоса из окружающего мира и голоса записанные в памяти становятся громче и обретают тембр. Даже собственные мысли которые человек обычно ведет сам с собой тихим внутренним голосом вдруг становятся громкими и пугающими. Мозгу становиться тяжелее переключиться на впечатления приходящие из реального мира, ведь внутри вдруг все стало таким важным и интересным. Ему всё тяжелее становится останавливать свои мысли контраргументами.
Наркоману в этой ситуации легче чем шизофренику понять что с ним происходит. По крайней мере наркоман четко знает что его психоз вызван химическими средствами которые он сам и принял. Шизофреник же часто не отдает себе отчета что он повтовяет свои настойчивые интересные размышления ради повышения уровня дофамина. В отличии от наркомана, который радуется наступлению "кайфа", шизофреник не всегда может объяснить что вокруг происходит. Его пугают громкие голоса и яркие образы из памяти. Шизофреник не может понять почему ему в голову постоянно приходят одни и теже мысли, которые ему становиться тяжело останавливать. Ему кажется что кто-то просто вкладывает эти мысли в голову, и он не властен над собственными сознанием. А когда человек не может понять почему ему в голову приходят одни и теже мысли, то он начинает искать ну хоть какое-то разумное объяснение, и поэтому решает что эти навязчивые мысли ему кто-то посылает: ЦРУ, КГБ, инопланетяне, потусторонние голоса, и т.д. Настоящая память искажается и подменяется фантазиями, которые усиливаются дофамином и выглядят во время продуктивных симптомов шизофрении так же ярко как и реальные воспоминания. Иногда шизофреники даже начинают вести диалоги с вымышленными существами и воображаемыми образами других людей, поскольку они становятся очень яркими в продуктивной фазе шизофрении всвязи с повышенным уровнем дофамина (т.н. “голоса” – во второй части этой статьи немного описано как с этим бороться).
Из-за того что шизофреник не может объяснить себе происходящие с ним изменения, он начинает сомневаться в правильности всех полученных им в жизни знаний и опыта, может впасть в какой-нибудь необычный религиозный культ, отрицать общепринятые нормы, отвергать мнение других людей по очевидным вопросам, потерять элементарные навыки, или даже начнёт вести вебя как ребёнок (“гебефреническая форма”) и заново осваивать окружающий мир, но уже с искаженной “системой поощрения”.
Однако не следует думать что позитивное мышление повышающее дофамин – это всегда плохо и надо совсем отказаться от позитивных мыслей, - такое понимание этой темы будет очень неправильным. Позитивное мышление абсолютно необходимо с точки зрения "дофаминовой теории" для правильной мотивации, хорошего настроения и душевного здоровья, - однако не стоит им злоупотреблять и целенаправленно накручивать свой дофамин до психоза длительной многократной прокруткой манакальных сверхидей и мечтаний. Не стоит путать два очень разных понятия: 1) настойчивые маниакальные мысли вызываемые многократно и непрерывно ради удовольствия и 2) просто хорошие позитивные мысли не вызываемые многократно. Существует довольно простой метод фильтрации: если шизофреник чувствует что вызываете одну и туже мысль по многу раз подрят, то ему нужно остановиться подумать: "А зачем я это делаю?" Если он почувствует, что вызывает эту мысль не ради решения проблемы, а как наркоман ради получения удовольствия от самого процесса, то ему стоит остановиться пока дофамин не зашкалил выше нормы.
Кроме того, у здорового человека процесс "прокрутки мыслей" обычно продуктивен, тоесть в результате рождается что-то полезное: новая машина, доклад начальству, или план действий. Когда здоровый человек чувствует что его мыслительный процесс не приносит никаких практических результатов, то он прекращает об этом думать. Шизофреник же прекрасно знает что его мечта неосуществима, но продолжает об этом мечтать и дальше, днями и часами, просто ради извлечения удовольствия из самого процесса обдумывания. (Это очень хорошо описано у Гоголя в "Мертвых Душах" в образе Манилова.)
Возникает, как говорят в технике, “положительная обратная связь” - чем чаще человек прокручивает свою фиксидею, тем больше возникает ассоциаций с удовольствием, тем чаще ему хочется в ней вернуться.[38,39,47] Как писал нейробиолог Давид Селф в журнале Nature (самый основной и престижный научный журнал США): "Дофамин является и яйцом и курицей ... Дофамин действует как награда за поведение которое предшествует его повышению, и соответственно повышает желание вернуться к этому поведению... Как крыса преследует свой хвост, так и наркоман движется по порочному кругу желания и награды, контролируемый дофаминовыми сигналами". [38,39]
С точки зрения данной версии "дофаминовой теории" шизофреник во время наростания продуктивной фазы шизофрении очень похож на наркомана употребляющего тяжелые наркотики - и того и другого можно считать нормальным человеком имеющим тяжелую вредную привычку поднимать свой уровень дофамина исскуственным способом. Отличаются только методы поднятия дофамина - у наркомана это химические вещества, а у шизофреника - многократная прокрутка в мозгу очень интересных ему мыслей. Исключение составляют, пожалуй, случаи врожденного слабоумия, но тогда болезнь обычно проявляется с самого раннего детства.
Нейролептики могут помочь шизофренику в стадии позитивных симптомов (психоз, маниакальные идеи, галюцинации и т.д.) снизить выработку дофамина до нормы, и даже немного ниже. Для терапевтического и воспитательного воздействия недостаточно снизить только снизить уровень дофамина до нормального. Надо его снизить немного ниже нормы на некоторое время, чтобы прокрутка мыслей перестала доставлять шизофренику удовольствие и он отучился это делать. Если дофамин снизить только до нормального, то когда шизофреник будет вспоминать о своих маниакальных идеях, они ему снова будут казаться приятными, и он опять накрутит свой дофамин выше нормы как только сможет.
Однако, корректирование дофамина лекарства - это довольно грубое вмешательство в тонкие механизмы мозга, и для шизофреника будет гораздо лучше если он опять научится корректировать свой дофамин не лекарствами, а натурально, с помощью контроля над своими мыслями. Как известно из техники, для прекращения “положительной обратной связи” нужна ”отрицательная обратная связь”. Например, когда в машине водитель чувствует когда автомобиль едет слишком быстро, то давит на тормоз, а когда водитель видит что машина едет слишком медленно - то давит на газ ("обратная связь"). Точно также и шизофреник должен чувствовать когда его навязчивые мечты и фиксидеи выходят из-под контроля, и останавливать их как можно раньше, пока они не затопили синапсы дофамином выше нормы.
Разорвать порочный круг самостимуляции здоровый человек может отвлечением на другие мысли или осознанным отказом от дальнейшей прокрутки фиксидеи с помощью останавливающей “антимысли” (например: “у меня есть более важные дела” или “ я просто трачу время попусту, дальнейщее обдумывание этой идеи не приносит практического результата”). Тоесть бороться с мыслями надо, в первую очередь, при помощи других мыслей – это самый естественный, эффективный, натуральный, безопасный и дешевый способ. Таким образом человек избежит превращения интересной идеи в маниакальную фиксидею. Ведь в самом начале интересная мысль хоть и является для здорового человека важной, но она еще не ассоциируется с тем высоким уровнем дофамина с каким ассоциируются маниакальные идеи у шизофреников, поэтому ее достаточно легко прервать другими мыслями или волевым усилием.
Также стоит следить чтобы мысль-отвлечение сама не стала навязчивой и маниакальной. Например, шизофренику будет полезно посмотреть какой-нибудь хороший фильм чтобы отвлечься от своей фиксидеи на что-то менее интересное, но если он потом начнет многократно и непрерывно прокручивает в голове сцены из этого интересного ему фильма в течении долгого времени (некоторые делают это неделями), то этот фильм сам станет для него фиксидеей. Подсознательно мозг, привыкший к развлечениям ищет другой не менее интересный метод поднять дофамин к высокому уровню, например, новые фиксидеи, пустые мечты, компьютерные игры, секс, наркотики или алкоголь, - тоесть понадобится некоторое время и усилие чтобы стабильно привести уровень дофамина в норму. Ассоциации с “контраргументами” (понижающими дофамин) возникают не за один день, а постепенно укрепляются в течении несколько недель или даже месяцев если человек о них часто вспоминает.
Существуют и другие способы быстрого поднятия дофамина, которые надо тоже обязательно учитывать. Недавние научные исследования показали что бессонница - это один из самых сильных натуральных методов поднятия дофамина.[27,46] Когда заключенных в тюрьмах пытали лишением сна, то у них тоже начинались галюцинации и психозы.[28] По-видимому здесь главную роль играет то что лишенный сна мозг не отдыхает и лишний дофамин вовремя не удаляется из синапсов. Кроме того, человек лишенный сна скорее всего думает о чём-то приятном, чтобы хоть как-то расслабиться. Поэтому хороший сон для шизофреника просто жизненно необходим, и ему не стоит лишать себя полноценного сна ради обдумывания своих сверхидей и мечтаний. Другими средствами резко повышающими дофамин которые шизофренику следует избегать, является конечно прием наркотиков и алкоголя.
Для шизофреника таже большую роль играют секс и влюбленность - ведь это максимальный всплеск дофамина который нам может дать природа (хотя некоторые наркотики вызывают всплеск дофамина выше оргазма). Но сам по себе секс без любви доставит только кратковременное облегчение. Для шизофреника в продуктивной фазе важно не переборщить с любовными фантазиями и воздерживаться от чрезмерного онанизма, поскольку все это сопровождается повышеным выбросом дофамина.
Шизофренику надо помнить, что здорового человека обычно самостимуляция интересными мыслями не доходит до психоза по следующим причинам:
1) Здоровые не занимаются самостимуляцией так много, часто и непрерывно как шизофреники, поэтому за то время что здоровый человек отвлекается на другие менее интересные мысли, их синапсы очищаются МАО и системой обратного захвата, поэтому не происходит накопления дофамина в синапсах.
2) Здоровые, как правило, вовремя прекращают "прокрутку" интересных мыслей контраргументами (например: "я об этом уже думал; дальнейшее обдумывание этой мысли только бесполезно тратит моё время; у меня есть много других дел; занимаясь 'маниловшиной' я глупо выгляжу в глазах окружающих; если я буду это часто делать меня уволят с работы, произойдёт конфликт с родственниками, знакомые будут считать ненормальным, и т.д."
3) У здоровых воспоминание об их интересных идеях не ассоциируется с таким высоким уровнем дофамина, как у шизофреников, поскольку у них не сфрмировалась ассоциация с предыдущим наслаждением. У шизофреников и наркоманов желание повторения возникает именно из-за воспоминания о предыдущем наслаждении (т.е. о всплеске дофамина).
4) Здоровые не тратят время сна на обдумывание интересных идей, а позволяют своему мозгу хорошо выспаться и отдохнуть.
5) Здоровые люди получают свой дофамин более-менее равномерно небольшими порциями в течении дня, радуясь жизни, общению с людьми, с интересом разглядывая окружающий мир, наслаждаясь природой, погодой, хобби и т.д. А у шизофреников поток дофамина идёт неравномерно – то всё вокруг мрачно и плохо, то мощный всплеск дофамина от маниакальной мысли, то опять всё плохо.
1.2.5 Натуральное понижение дофамина (негативная фаза)
После периода возрастания дофамина, продуктивных симптомов и психоза, и у наркоманов и у шизофреников часто наступает период расскаяния и самобичевания. И тем и другим становиться стыдно за свое поведение и мысли во время приступа. Шизофренику в этом случает еще хуже чем наркоману, поскольку быть ненормальным в глазах окружающих - это еще хуже чем быть наркоманом, ведь многие считают что неизвестно что от психически больного человека можно ожидать в будущем.
Из-за болезни у шизофреника очень быстро могут начаться серьёзные проблемы в реальной жизни – он может потерять работу, семью и друзей. Мысли от этого становяться еще более мрачными и уровень дофамина постепенно падает. Шизофреник решает что он хуже других людей по своей природе и генетике, ему страшно общаться с окружающими (а то вдруг они заметят что он ненормальный?). Шизофреник отгораживается от мира и сужает круг общения. Наступает депрессия - расплата за обман "системы поощрения".
Так продуктивная фаза шизофрении может перейти в негативную, а потом наоборот - если уровень дофамина долго находится ниже нормы, то наркоман потянется за новой дозой, а шизофреник снова уйдёт в придуманный им мир за глотком дофамина. Продуктивная и негативная фазы тесно связаны, и раскачивают уровень дофамина как качели. Чтобы остановить это и привести дофамин в норму, шизофренику необходимо контролировать свои мысли, чтобы не допускать чрезмерного завышения дофамина в продуктивной фазе и чрезмерного занижения во время негативной.
В негативной фазе тоже происходит "положительная обратная связь", только движет её уже не сам шизофреник, а внешние обстоятельства: чем больше проблем возникает после психоза, тем больше неприятных мыслей появляется, тогда шизофреник впадает в депрессию, он отгораживается от общества, теряет работу, семью, друзей и т.д. Таким образом у него возникает ещё больше проблем, эти проблемы ещё чаще напоминают о себе, из-за чего мысли становятся ещё более мрачными, он впадает в ещё большую депрессию, и так дальше по кругу. Остановить этот порочный цикл тоже можно лекарствами и психотерапией, вроде КПТ.
Происходит как-бы "негативная самостимуляция": Сначала человек по каким-то причинам вынужден часто обдумывать неприятную и негативную проблему, потом из-за этих негативных мыслей настроение (дофамин) у человека понижается, и проблема начинает ассоциироваться у него в памяти с резким падением уровня дофамина, однако эта проблема не уходит, а постоянно о себе напоминает, затем этот цикл повторяется многократно, часто и долго, проблема всё больше ассоциируется в подсознании с негативными мыслями и понижением дофамина, в конце-концов настроение у человека резко падает уже от одного упоминания об этой проблеме, и она кажется гораздо более катастрофической и неразрешимой чем она есть на самом деле, человек её очень боится и поэтому ещё чаще о ней вспоминает, но вместо того чтобы решать эту проблему или менять своё отношение к ней, некоторые люди пытаются уйти от решения, начинают навязчиво думать о чём-то другом более приятном, иногда у них возникает агрессия, или они полностью сдаются и опускают руки, начинают считать себя полным ничтожеством, и т.д. Постепенно так может развиться "негативная фаза шизофрении" со всеми её атрибутами (апатия, абулия, ангедония, депрессия, угасание эмоций, сонливость, тревога, навязчивые мысли, негативные голоса, экстрапирамидные симптомы, каталепсии и т.д.)
К сожалению, не всегда врач может вовремя заметить и начать уменьшать дозировки нейролептиков в глубокой негативной фазе, иногда шизофреник продолжает пить понижающие дофамин антипсихотики в высоких дозировках даже когда его дофамин и так гораздо ниже нормы, что ещё больше усугубляет негативные симптомы, и может вызвать такие серьёзные побочные эффекты как экстрапирамидные симптомы и каталепсии.
Однако, если антипсихотики подобраны правильно, то для борьбы с негативными симптомами надо одновременно использовать психотерапию. Как писалось ранее, человек вполне может и должен сам регулировать свой уровень дофамина с помощью контроля над своими позитивными и негативными мыслями. Тоесть чтобы не допустить чрезмерного занижения дофамина депрессивными мыслями, есть два способа: 1) прервать "негативную стимуляцию", решив проблему или отказавшись вообще от желания её породившего; или 2) уменьшить негативные ассоциации связанные с проблемой, изменив своё отношение к ней.
Часто страх и нежелание решать проблему часто уходит на подсознательный уровень. Как было сказано раньше, решения человек принимает сам, в те минуты пока длится мыслительный процесс, но постепенно некоторые мысли настолько автоматизируются, что человек не тратит много времени на их повторное обдумывание, а мгновенно принимаем решение исходя из предыдущей логики решения, записанной в "быстрой" памяти (т.н. "подсознание"). В памяти создаются даже так называемые "дезадаптивные схемы", тоесть жизненые убеждения, мировоззренческие установки человека по отношению к самому себе и окружающему миру, влияющие на всё восприятие и категоризацию, но не являющиеся полезными и логическими, а наоборот, создающими проблемы в жизни. Пример дезадаптивной схемы: "меня все ненавидят". Разумеется такая схема не соответствуют действительности и являются чрезмерным обобщением, однако такая жизненная позиция может нанести урон прежде всего самому шизофренику, создав ему трудности в общении с другими людьми, поскольку подсознательно он будет заранее негативно настроен, подозрителен, испуган, груб или заносчив, а собеседник это может понять и обидится. Но вместо того чтобы потом исправиться, человек часто истоковывает негативное отношение собеседника, как подтверждение своей дезадаптивной схемы и снова совершает туже ошибку с другим человеком. Постепенно шизофренику начинает казаться что весь мир настроен против него.
Задачей психотерапии является вытащить эти "автоматизированные" мысли и "схемы" из быстрого подсознания опять в область медленного обдумывания, переосмыслить их, понять их вред и нелогичность, записать контраргументы, и регулярно повторять эти контраргументы чтобы "вытереть" из быстрой памяти "неправильные" схемы и мысли, заменить их новыми "правильными" контраргументами и новыми правильными решениями, чтобы исправить поведение. В конце этой статьи будет написано подробнее о методах когнитивной психотерапии.
Также нужно ещё раз отметить, что в глубокой негативной фазе одной психотерапии может быть недостаточно, и больному бывает нужно поговорить с врачём о плавном изменении дозировок нейролептиков, поскольку побочные эффекты от нейролептиков усугубляют негативные симптомы шизофрении, и их настолько сложно отличить, что иногда даже путают межу собой. Но больным ни в коем случае нельзя самостоятельно резко отказываться от нейролептиков, даже в негативной фазе, поскольку длительный приём нейролептиков приводит к развитию "толерантности", тоесть мозг приспосабливается к постоянному заниженению дофамина лекарствами, увеличивая количество активных дофаминовых рецепторов. Слишком резкий отказ от антипсихотиков может вызвать мощный всплеск дофамина (т.н. "синдром отмены"), который потом часто приводит к бессоннице и резкому усилению продуктивных симптомов, вплоть до психоза. Для борьбы с “синдромом отмены”, дозировку лекарств следует менять медленно и постепенно. Врач должен наблюдать за поведением больного в этот переходный период, чтобы вовремя заметить нарастание продуктивных симптомов, и если оно произойдёт, то увеличить обратно дозировку нейролептиков.
Последний раз редактировалось Жанетта 16 янв 2013, 05:31, всего редактировалось 2 раз(а).
Причина: добавила ссылку на обновленный вариант
Charlotte
Сообщения: 114
Зарегистрирован: 18 май 2012, 03:05
Благодарил (а): 122 раз.
Поблагодарили: 125 раз.
Вернуться к началу
Re: Дофаминовая гипотеза шизофрении и самостимуляция
Charlotte » 18 май 2012, 03:42
Часть 2. Когниктивно-поведенческая психотерапия (КПТ)
Во все времена человечества шизофрению и наркоманию лечили беседой с клиентом. Когниктивно-поведенческая психотерапия (КПТ) - это отнють не новый метод, а просто современный вариант тысячелетней практики лечения душевных болезней доверительной беседой с условием гарантии сохранения конфиденциальности. Во все века существовало множество вариантов такого лечебного общения, проводимого психологами, священниками, родственниками, народными целителями и другими людьми. Главное, чтобы клиент доверял терапевту, а терапевт не злоупотреблял этим доверием, искренне стремился помочь клиенту и имел достаточно знаний чтобы это сделать.
Итак, когнитивная психотерапия (англ. Cognitive therapy) - одно из направлений современной психотерапии, разработанное А. Беком и А. Эллисом с начала 1950-х годов, опирающееся на положение об определяющей роли познавательных процессов (и в первую очередь мышления) в возникновении различного рода психологических проблем и психических отклонений.[19] В переводе с английского "cognitive" - означает процесс распознавания и осмысления.
Выделяют пять целей когнитивной терапии: 1) уменьшение и/или полное устранение симптомов расстройства; 2) снижение вероятности возникновения рецидива после завершения лечения; 3) повышение эффективности фармакотерапии; 4) решение психосоциальных проблем (которые могут либо быть следствием психического расстройства, либо предшествовать его появлению); 5) устранение причин, способствующих развитию психопатологии: изменение дезадаптивных убеждений (схем), коррекция когнитивных ошибок, изменение дисфункционального поведения.[19]
Особенностью КПТ явлется ее научный фундамент, краткосрочность подхода, использование теоретических схем. Тоесть, в отличие от религиозного подхода, беседа с клиентом основывается не на религии или вере в потусторонние силы, а на его научных знаниях и логических выводах. Клиент не должен воспринимать на веру утверждения терапевта, если это не соответствует его личному опыту и знаниям. В ходе беседы клиент может не соглашаться с терапевтом, задавать вопросы, спорить и приводить ссылки на научные источники. Проводить КПТ нужно после согласования с лечащим врачём.
Существует множество разновидностей КПТ, но хотелось бы выделить один из методов основанный на "дофаминовой теории". Такой метод, разумеется, подходит только в том случае, если сам терапевт является сторонником этой теории - которая является наиболее популярной на сегодняшний день в психиатрии. Основа такого подхода в том, что терапевт сначала должен попытаться объяснить клиенту суть дофаминовой теории, как описанно выше. Разумеется тут могут возникнуть сложности с пониманием у клиента, в зависимости от его уровня знаний, поэтому не каждому клиенту такая терапия подходит. Она не рекомендуется шизофреникам относящимся враждебно к психиатрии и нейролептикам. Также есть часть шизофреников которые хорошо понимают что сознательно вызывают свои навязчивые фиксидеи и мечты только ради удовольствия, как своеобразный наркотик, однако их такое положение вполне устраивает и они не готовы пожертвовать своим наслаждением ради исцеления от шизофрении. В таком случае психотерапевту тоже будет очень сложно что-либо для них сделать, поскольку КПТ предназначена в основном для людей которые искренне стремятся к выздоровлению.
Однако, если клиент разделяет взгляды "дофаминовой теории", интересуется нейрофизиологией, хочет понять химические процессы происходящие у него в мозгу и избавиться от шизофрении, то стоит попробовать понять этот метод. КПТ ни в коем случае не является полной заменой лечению медикаментами, а дополняет и облегчает это лечение, хотя постепенно врач может снизить дозу нейролептиков если эта терапия окажется эффективной и пациент начнет сам контролировать свои мысли.
Ключевыми понятиями КПТ являются "автоматические мысли", “схемы” и "когнитивные ошибки".
1) Автоматические мысли:
Это мысли которые мозг записывает в "быструю" область памяти (т.н. "подсознание"), поскольку они часто повторяются или человек придаёт им особую важность. В этом случае, мозг не тратит много времени на повторное медленное обдумывание этой мысли, а принимает решение мгновенно, исходя из предыдущего алгоритма решения записанного в "быстрой" памяти. Такая "автоматизация" мыслей может быть полезной когда надо быстро принять решение (например, быстро отдернуть руку от горячей сковороды), но может навредить когда автоматизируется неправильная или нелогичная мысль, поэтому одной из задач когнитивной психотерапии является распознать такие автоматические мысли, вернуть их из области быстрой памяти опять в область медленного переосмысления, с тем чтобы удалить из подсознания неверные суждения, и перезаписать их правильными конраргументами.Основные характеристики автоматических мыслей: рефлекторность, свернутость и сжатость, неподвластность сознательному контролю, быстротечность, персевераторность и стереотипность.
Автоматические мысли являются следствием неверных размышлений и решений, сложившихся когда-то раньше в совершенно других условиях (может даже в далёком детстве) или навязанных другими людьми из вне. Субъективно они воспринимаются обоснованными, даже если они представляются окружающими нелепыми или противоречат очевидным фактам. Например: “я умею читать мысли других людей”, “окружающие читают мои мысли”, “меня хотят похитить спецслужбы”, “я смертельно боюсь пауков”, и т.д.
Для того чтобы избавится от таких автоматических мыслей, их надо сначала обнаружить, кратко записать, потом найти правильные контраргументы, записать их на бумагу, и регулярно повторять чтобы “вытереть” из быстрой памяти неправильные мотивы и решения, и “перезаписать” их верными контраргументами. Автоматические мысли часто бывают очень глубоко врезаны в память, и чтобы их забыть и опровергнуть, иногда нужно долгое время и многократное повторение контраргументов. Кроме того, после могут возникнуть новые доводы "за" и "против" этих автоматических мыслей, которые тоже надо записать и оценить.
2) Схемы:
Это когнитивные образования, организующие опыт и поведение, это система убеждений, глубинные мировоззренческие установки человека по отношению к самому себе и окружающему миру, влияющие на актуальное восприятие и категоризацию. Они возникают как следствие обобщения и суммаризации автоматических мыслей. Схемы могут быть полезными и соответствующими действиельности (адаптивными), или вредными и несоответствующими фактам и логике (неадаптивными). Пример дезадаптивной схемы: после нескольких ссор с женой и детьми человек сразу делает неправильный глобальный вывод “меня больше никто не любит”. Такая неверная схема может навредить прежде всего самому человеку - занизить его самооценку, вогнать в депрессию, создать ему проблемы в общении с родственниками, в конечном счёте даже разрушить его семью.
Для разрушения вредной дезадаптивной схемы её сначала надо разобрать на автоматические мысли которые привели к её возникновению. Например, психолог может спросить: “Почему вы так думаете? Какие у вас есть для этого факты? Почему вы приняли такое решение?”. Потом каждую автоматическую мысль надо проанализировать в отдельности, решить насколько она соответствует логике и фактам, записать контраргументы и регулярно их перечитывать, при этом записывать новые аргументы и контраргументы если они появятся.
3) Когнитивные ошибки:
Это ошибки в рассуждениях которые привели к созданию неправильных автоматических мыслей и схем. Например:
* Произвольные умозаключения - извлечение выводов в отсутствие подтверждающих фактов или даже при наличии фактов, противоречащих заключению.
* Сверхобобщение - умозаключения, основанные на единичном эпизоде, с последующей их генерализацией.
* Избирательное абстрагирование - фокусирование внимания человека на каких-либо деталях ситуации с игнорированием всех остальных ее особенностей.
* Преувеличение и преуменьшение - противоположные оценки самого себя, ситуаций и событий. Субъект преувеличивает сложность ситуации, одновременно приуменьшая свои возможности с ней справиться.
* Персонализация - отношение индивида к внешним событиям как к имеющим к нему отношение, когда этого нет на самом деле.
* Приписывание мыслей - человек неверно считает что точно знает что по этому поводу думают другие люди, приписывает им свои мысли.
* Катастрофизация - определённая проблема рассматривается как неизбежная катастрофа, хотя в реальности таковой не является.
* Долженствование - человек считает что обязан вести себя определённым образом не задумываясь о целесообразности, последствиях и других вариантах поведения.
* Дихотомичное мышление - “чёрно-белое” мышление или максимализм. Например: “кто не со мной - тот против меня”.
2.1 Особенности психотерапии при шизофрении
2.1.1 Навязчивые мечты и фиксидеи (продуктивная фаза)
Как было многократно повторено выше, в продуктивной фазе шизофрении особенное внимание надо уделить устранению повторяющихся навязчивых мыслей (сверхценные идеи, неосуществимые мечты, новые религиозные течения, сексуальные мысли, и т.д.), которые сначала доставляют клиенту удовольствие, а потом начинают возникать автоматически, и уже мешают ему думать о реальности и отнимают его драгоценное время. Человек страдает от них, не может их остановить, эти мысли не дают ему ни о чём другом думать, рассеивают его внимание, ухудшают память, в результате нужные дела остаются несделанными или сделанными некачественно, человек не может сосредоточится на выполнении необходимой работы, забывает “на ходу” о чём думал раньше, реальная память подменяется фантазиями, и в жизни начинаются проблемы. Шизофреник часто не может понять почему ему в голову приходят одни и теже мысли, и начинает искать какое-то разумное объяснение, и поэтому решает что эти мысли ему кто-то вкладывает: ЦРУ, КГБ, инопланетяне, потусторонние голоса, и т.д.
В таком случае, шизофренику можно кратко объяснить “дофаминовую теорию”, чтобы он понял, что осознанно или неосознанно, но он сам вызывает эти мысли потому что они ему когда-то доставляли удовольствие (т.е. дозу дофамина), и эти мысли для него являются своеобразным наркотиком, повышающим уровень нейромедиаторов "системы поощрения" у него в мозгу. Клиент должен признать эти мысли своими (т.е. созданными им самим), тогда он вновь обретет часть самого себя и сможет их контролировать и прекращать. Шизофренику даже рекомендуется вести “дневник мыслей”, тоесть кратко записать, какие мысли он прокручивал в течении дня и сколько, примерно, времени на них потратил, насколько важными и и интересными они ему кажутся. Некоторые специалисты КПТ советуют оценить свои чувства по стобальной шкале - от 0 (чувство, которое не вызывает интереса) до 100 (самые интересные мысли, которые этот человек когда-либо испытывал). [48]
Когда клиент выявит навязчивые мысли которые бесполезно расходуют его время и завышают дофамин, то он должен постараться прекращать эти автоматические мысли до того как они затопят его синапсы нейромедиаторами поощрения, потому что в состоянии психоза это сделать будет гораздо труднее. Шизофренику в такой момент лучше всего начать думать о том, какой вред эти мысли ему приносят, как глупо они выглядят в глазах других, как они отнимают его время, рассеивают внимание, ухудшают память, как эти мысли могут разрушить его жизнь, лишить работы, семьи и т.д. При таком подходе, эти автоматические мысли постепенно перестанут ассоциироваться с удовольствием и шизофренику станет легче их прекращать.
Правильные контраргументы следует записать на бумагу и регулярно перечитывать, например: "мне вредят навязчивые мысли - я так выгляжу ненормальным в глазах окружающих", "трачу бесполезно своё драгоценное время, ломаю свою жизнь ради минут удовольствия от мечтаний, завишу от дофамина как наркоман, могу получить психоз, потерять работу, разбить свою семью", "пока я буду только думать об этой фиксидее, это не принесёт реально ни денег ни славы, я только потеряю то что имею в жизни", “эта фиксидея не даёт мне ни очём другом думать, рассеивает внимание, ухудшает запоминание”, "помечтал немного и хватит”, и т.д. Если при этом у человека в мозгу возникают отговорки, (например: “но ведь моя фиксидея так важна” или”мне так приятно об этом мечтать”), то надо написать эти отговорки и контраргументы к ним на бумагу тоже. Шизофренику нельзя себе слишком часто давать себе поблажки и опровергать свои "правильные" контраргуметы ради лени, иначе мозг привыкнет, и перестанет считаться с этими контраргументами и снова найдёт оправдание для чрезмерных развлечений.
День когда шизофреник решит начать избавляться от навязчивых фиксидей и мечтаний хорошо бы как-то торжественно отметить, чтобы при воспоминании о фиксидеях на ум шизофреника приходило воспоминание о том как он торжественно обещал от них избавится.
В КПТ существует специальный метод "СТОП!" - тоесть навязчивую мысль надо распознать (англ. - cognition), записать, признать что она когда-то вызывалась самим шизофреником ради получения удовольствия, и он должен говорить себе "Стоп!" когда она возникает, - для этого лучше всего начать в тот момент думать о том как эта мысль ему вредит. Как говорится в знаменитой сказке о “белой обезьяне”, лучший способ не думать о белой обезьяне - это начать думать о том как глупо думать о белой обезьяне когда есть столько других важных дел. Тоесть навязчивую фиксидею надо постараться пометить у себя в сознании как вредную и бесполезную, только отнимающую у вас время ради минут удовольствия - тогда она будет ассоциироваться с более с низким уровнем дофамина и станет менее привлекательной.
2.1.2 Навязчивые негативные мысли (негативная фаза)
Как было сказано выше, в негативной фазе тоже происходит "негативная самостимуляция", только движет её уже не сам шизофреник, а внешние обстоятельства: чем больше проблем возникает после психоза, тем больше неприятных мыслей появляется, чем чаше они возникают, тем больше возникает с ними негативных ассоциаций. Постепенно одно упоминание о проблеме или один взгляд на ассоциированный с ней предмет может испортить настроение человеку на весь день. Шизофреник впадает в депрессию, он отгораживается от общества, теряет работу, семью, друзей и т.д. Из-за этого у него становится ещё больше проблем, и мир становится ещё более мрачным.
Бороться с “неправильными” депрессивными мыслями надо при помощи “правильных” мыслей (контраргументов) - это самый естественный, эффективный, натуральный, безопасный и дешевый способ. Тоесть, методы, описанные в предыдущем разделе, сюда тоже подходят. Сначала шизофренику надо кратко записать какие негативные мысли он прокручивал в течении дня, сколько времени на них потратил, насколько неприятными они ему кажутся. Также следует оценить свои чувства по стобальной шкале - от 0 (чувство, которое не вызывает страданий) до -100 (самые болезненные эмоции, которые этот человек когда-либо испытывал). [48]
Когда шизофреник выявит свои негативные мысли, то ему следует записать их на бумагу и придумать контраргументы, с помощью психолога и других людей. Пытаясь избавиться от депрессивных мыслей, шизофреникам не нужно нацеливаться только на разрешение проблемы и удовлетворение всех своих запросов, ведь иногда мотивы "не делать" вполне логичны, и лучшим решением будет отказаться от желания породившего проблему (например, от несбыточных фиксидей или от чрезмерно завышеных требований). Тут надо тщательно взвесить цену каждого решения и цену проблемы. Примерно также наш мозг взвешивает удовольствие/неудовольствие (т.е. уровень дофамина) ассциированное с каждым аргументом "за" и "против", и принимает решение делать/неделать, выбирая то решение где бенефиты максимально превышают неудобства. При этом разумный человек учитывает долговременную перспективу, а не бросается сразу на то решение где удовольствие максимально только на короткое время. Например: в долговременной перспективе проблемы от наркотиков многократно превысят временное удовольствие, тоесть желание приёма наркотиков надо прекращать до их приёма, поскольку это потом доставит проблемы в дальнейшей жизни.
В буддизме (основной религии Китая и Юго-Восточной Азии), даже есть целое учение о "Четырех благородных истинах", согласно которому страдания и депрессия являются неотъемлемой частью жизни, и просходят они от неудовлетворенных желаний, тоесть для избавления от депрессии нужно уменьшить или отбросить ненужные желания, но при этом важно найти свою "золотую середину" и верно отделить нужные желания от ненужных. Таким образом, контролируя свои мысли, пристрастия и желания, шизофреник может держаться "срединного пути", т.е. не впадать ни в продуктивную фазу (чрезмерное удовольствие), ни в негативную (чрезмерное самобичевание).
Шизофренику стоит понять, что полностью избавится от всех проблем и страданий невозможно, ведь проблемы - это часть жизни любого человека (и больных, и здоровых), и даже если сейчас прошла черная полоса, то никто не может дать гарантии что через несколько лет ситуация него не поменяется, и не начнутся опять проблемы. В жизни любого человека всегда есть повод для страданий и депрессии, ведь полностью удовлетворить все человеческие желания и потребности невозможно, как только человек достигает одной цели, он тут же ставит перед собой другую. Как говорится, "у бедных беда - это супчик жидкий, а у богатых беда - это жемчуг мелкий ", но и богатые и бедные могут быть счастливы или несчастливы, независимо от их положения. Поэтому главное - это то как сам человек относится к ситуации, насколько катастрофической она кажется человеку и его близким, насколько это создает человеку проблемы в дальнейшей жизни и общении с другими людьми, как человек старается (или не старается) выпутаться или хотябы переоценить и улучшить обстановку.
Зигмунд Фрейд писал, что есть несколько основных защитных механизмов психики: Замещение, Реактивное образование, Компенсация, Вытеснение, Отрицание,Проекция, Сублимация, Рационализация, Регрессия. Но не все они одинаково полезны в конкретной ситуации, тут надо тщательно взвесить цену каждого решения или отказа от решения. Примерно также наш мозг взвешивает удовольствие/неудовольствие (т.е. уровень дофамина) ассциированный с каждым аргументом "за" и "против", и решает что дальше с этим делать, выбирая то решение где бенефиты максимально превышают проблемы.
Для принятия правильного решения надо определить проблему, описать в чём именно заключается её проблематичность (т.е. негативный эффект на вашу жизнь или жизнь других), оценить вероятность этого события, оценить вероятность и катастрофичность её пагубных последствий, написать все возможные варианты решения, найти аргументы “за” и “против” каждого решения, учесть вес и важность каждого аргумента (а не только их общее количество), просчитать последствия этих решений, выбрать то решение где бенефиты максимально превышают неудобства, и выработать план действий. При этом разумный человек учитывает долговременную перспективу, а не бросается сразу на то решение где бенефиты максимальны сегодня, но приводят к ещё большим проблемам в дальнейшем.
Например: если у человека нет денег на жильё и еду, и он вполне в силах решить эту проблему найдя работу или оформив инвалидность, но вместо этого предпочитает откладывать решение, бездельничать, уходить в придуманный мир, заниматься чем-то непродуктивным лишь бы только не думать о проблеме, то этим он эту проблему только загоняет вглубь и обостряет, поскольку нерешенная проблема возвращается и напоминает о себе вновь и вновь, - тут уж лучше напрячься и решить проблему - например: найти замещающую временную работу, улучшить свои навыки, по-другому искать работу, получить пособие по инвалидности и т.д. Ведь в конечном счёте страдания от проблемы будут все больше превышать удовольствие от безделья.
Однако, в другой ситуации может быть более разумным вообще отказаться от решения проблемы, отбросить неисполнимое желание, уменьшить запросы, попытаться более комфортно устроится с тем что есть, или найти что-то замещающее, - особенно в том случае если страдания от отказа гораздо меньше чем усилия нужные для разрешения проблемы. Например, для миллиардера будет вполне нормально желать получить сразу миллион долларов, а шизофренику у которого нет достаточных средств, связей, и образования, такая несбыточная фиксидея скорее всего только доставит страдания, поэтому ему будет лучше для начала поставить перед собой более реальную цель. Ведь даже Билл Гейтс как-то сказал в одном интервью, что вначале своей карьеры он никогда не надеялся что станет миллиардером, а просто старался сначала немного подзаработать как студент, и удача потом сама неожиданно пришла к нему.
Иногда человек ждёт чего-то слишком долго, оттягивает тяжелое решение, страдает от проблемы, а потом начинает уходить от депрессии прокручивая в мозгу приятные интересные мысли, чтобы хоть как-то расслабиться и повысить себе настроение (т.е. дофамин). Например, девушка которая долгое время не может встретится с любимым, начинает представлять себе разные сценарии любовных отношений с ним, создаёт себе вымышленный идеальный образ любимого человека, беседует с этим вымышленным персонажем, ещё больше влюбляется в свой идеальный образ который часто не соответствует реальному человеку, и т.д. Такие приятные мысли помогают ей временно отвлечься от проблемы или оттянуть решение, однако если она слишком этим увлечётся, то её дофамин может зашкалить выше нормы, и негативная фаза перейдёт в продуктивную фазу шизофрении.
Здоровый человек получает своё удовольствие (дофамин) равномерно в течении дня небольшими порциями, а при шизофрении поток дофамина скачет резкими рывками - то всё вокруг очень плохо и мрачно, то мощный всплеск дофамина от маниакальной мечты, то потом опять всё плохо. Надо чтобы шизофреник снова научился получать радость небольшими но частыми вливаниями. Для этого ему надо радоваться жизни, смотреть по сторонам как все люди, находить что-то интересное разглядывая мир и других людей, наслаждаться общением с людьми, книгами, фильмами, природой и просто хорошей погодой. Тогда уровень дофамина будет постоянно поддерживаться на нормальном уровне небольшими порциями радости и шизофренику ненадо будет уходить в придуманный мир за глотком удовольствия.
2.1.3 Мания преследования
Мания преследования у шизофреников чаще всего возникает в негативной фазе потому что им кажется что окружающие на них часто смотрят и оборачиваются. Дело в том, что иногда всё-таки есть реальная основа под заявлениями шизофреников о том что многие люди на улице обращают на него внимание, оборачиваются, смотрят и обсуждают. Причина в том как шизофреник действительно в этот момент выглядит. Если человек тихо сам с собой смеется, разговаривает, или наоборот, неотрываясь смотрит в одну точку, не смотрит по сторонам вообще, или со страхом оглядывается на окружающих, - то такой человек непременно привлечет к себе внимание. На него действительно будут оборачиваться, смотреть и обсуждать - просто потому что окружающим интересно почему он так себя ведет.
Тут происходит самоиндукция: чем ненормальнее шизофреник себя ведет и чем больше боится окружающих, тем больше народу обращает внимание на его ненормальное поведение и страх. Кроме того, это могут быть знакомые которые его узнали. Шизофренику надо постараться себя вести как все, чтобы не выделяться из толпы. Если ему кажется что на него оборачиваются прохожие, тоему надо подумайть, а не делал ли он чего-либо что могло привлечь их внимание? (т.е. разговор с самим собой, отрешенный "стеклянный" взгляд, "шарахания" от окружающих, вызывающая одежда и т.д.). Ему надо постарайтся вести себя как нормальные: смотреть по сторонам, не говорить сам с собой, одеваться "как все", может даже одеть темные очки чтобы недоброжелательные знакомые меньше узнавали. Если шизофреник чем-то всё-таки привлёк внимание прохожего, и его кто-то нагло рассматривает, то лучше всего просто посмотреть удивленно в ответ, как бы спрашивая "чего вам от меня надо?” - тогда, скорее всего, прохожий перестанет его дальше разглядывать. Когда шизофреник поймёт что интерес окружающих вызван его-же необычным поведением, то и страх преследования сразу снизится.
Пример - клиент: “Когда
