|
Клевцов Дмитрий
|
 |
« Ответ #7 : Ноября 26, 2012, 14:56:14 pm » |
|
Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г. Роль феномена тревоги в психотерапии. // VI Клинические павловские чтения: Сборник работ. Выпуск четвёртый. «Тревога». / Под общей редакцией А.В. Курпатова. – СПб.: Человек, 2002. С. 10 – 14.
ТРЕВОГА:
роль феномена тревоги в психотерапии
А.В. Курпатов, Г.Г. Аверьянов
Ещё в 1929 году Х. Принцхорн постулировал две важные, но взаимоисключающие друг друга закономерности развития психотерапии: во-первых, психотерапевтические школы всегда и неизбежно характеризуются сектантской природой; во-вторых, будущее психотерапии только в её единении с общемедицинской практикой [11]. Очевидно, что проблемными являются оба этих пункта, тем более вызывает сомнения их «дополнительность». Сам факт «сектантства» в психотерапии, а тезис этот за давностью лет актуальности своей не потерял, свидетельствует о том, что психотерапия не обрела ещё единого «предмета», точки приложения своих методов. С другой стороны, отсутствие этого «предмета» делает её положение в общемедицинской практике весьма неустойчивым. Последняя предоставляет «места» по «органному» принципу: кардиология занимается сердечно-сосудистой системой, пульмонология – дыхательной, эндокринология – эндокринной, и т.д.. Но каков «орган» или «система органов» у психотерапии? Внятного ответа на этот вопрос пока не существует, а потому и прогресс в этой области весьма относителен.
Кажется, что у неврологии, психиатрии и психотерапии искомый «предмет» един – нервная система (в случае двух последних производная центральной нервной системы – психика). Не случайно же, например, что В.М. Бехтерев равновеликий психиатр и невропатолог, а З. Фрейд – это прежде невропатолог, а уж затем психотерапевт. Впрочем, подобный взгляд страдает непозволительным упрощенчеством, поскольку здесь налицо как раз тот методологический случай, когда качество (состояние) «предмета» определяет и сам «предмет». В случае неврологии, перед нами в прямом смысле этого слова – органика (локализованная, верифицируемая инструментальными методами); в случае психиатрии – это тоже органика, однако, иного рода – это «органика функции» (можно сказать, в математическом смысле: это изменение «производной», т.е. психики, в зависимости от органического нарушения); в случае же психотерапии – это состояние самой «функции», самой этой «производной» (психики). Говоря иначе, неврологии принадлежит «орган» (нервная система), психиатрии – его «производная» (психика) именно как специфическая функция (ощущение, восприятие, внимание, память, мышление и т.п.) органа, а психотерапии – эта функция (психика), т.е. «производная» органа (нервной системы), но как специфический «орган» со своей собственной организацией. Всё это делает данные науки самостоятельными, определяя специфику их диагностических и лечебных методов.
Итак, психотерапии достались «функции функции», и это нужно жёстко зафиксировать, поскольку данное положение, с одной стороны, оставляет нас на поле естественнонаучного исследования, с другой стороны, обеспечивает психотерапию самостоятельным «предметом». Им, при соблюдении данного тезиса, оказывается не абстрактное понятие личности, которое, как мы знаем из истории психологии, способно отослать нас в любую область (пола, социальных отношений, когнитивных процессов и т.п.), но без всякой надежды на увенчанное победой возвращение; а психика, но в особом, весьма специфическом её понимании, вытекающем из естественнонаучного исследования феномена «психического». Последнее мы находим в трудах И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского и Л.С. Выготского, которые, во-первых, описали психику как «орган», имеющий свою структуру, механизмы и законы функционирования; а во-вторых, видимо, сами того не подозревая, обеспечили психотерапию необходимым понятийным аппаратом [3].
Впрочем, психика, осмысленная как специфический орган со своей собственной внутренней организацией, ещё не может стать полноценным «предметом» психотерапии, поскольку, рассматривая её до сих пор как самостоятельный феномен, мы не удосужились определить её роли. Иными словами, до сих пор, как это ни парадоксально, не был уточнен принципиально важный вопрос: какова цель этого органа, зачем он, какова его роль? Возвращаясь к аналогии с другими медицинскими специальностями, можно сказать, что всякий орган здесь выполняет определённую функцию, т.е. служит конкретной цели: кровоснабжению тканей организма, обеспечению газообмена, гомеостаза и т.д., т.п.. Однако, психика, важность которой, конечно, никем не оспаривается, не имеет такой, «законной», закреплённой за ней роли. Вот именно здесь психотерапии и надлежит сделать важный шаг, гарантирующий ей фактическую самостоятельность, независимость от других медицинских дисциплин.
Понятно, что если бы эта цель, даже не будучи чётко определённой, не подразумевалась бы в работе психотерапевтов, то вряд ли бы эта специальность хоть сколько-нибудь просуществовала. Следовательно, цель психического известна и, по всей видимости, она заключена в банальном, на первый взгляд, понятии адаптации, которую можно рассматривать, как проявление стремления всего живого к выживанию (включающего не только сохранение индивидуальной жизни, но и продолжение жизни как таковой). Эта тенденция выявлена ещё эволюционной теорией Ч. Дарвина, она питала умы упомянутых выше великих отечественных физиологов и психологов, она также перманентно присутствует в различных психотерапевтических учениях. Именно эта тенденция выживания, которая, может быть, более понятна как инстинкт самосохранения (включающий в себя индивидуальную, групповую и видовую части), есть конституирующий вектор психического, определяющий структуру последнего в целом и на всех уровнях его организации в отдельности. И именно выражением этой тенденции, этого совокупного инстинкта самосохранения и является тревога, осмысленная, как напряжение, необходимое для достижения целей выживания (через мобилизацию сил, сигнализацию угроз и т.д.).
Мы привыкли думать о тревоге, как о симптоме и, разумеется, это оправданно. Однако, нельзя упустить из виду и тот континуум «внутреннего напряжения», который выражается, прежде всего, обеспокоенностью пациента. Без этой «обеспокоенности» мы бы не увидели его на психотерапевтическом сеансе, без этой обеспокоенности ему самому вряд ли пришлось мучиться от страхов и раздражительности, депрессии и ипохондрии, апатии и астенизации, разумеется, без этого напряжения (обеспокоенности, тревоги) были бы невозможными и психогенные вегетативные расстройства, и нарушения сна. Иными словами, всё, что составляет «клиническую картину» болезни (недуга, проблемы) для психотерапевтического сознания, так или иначе, напрямую или опосредованно связано и детерминировано феноменом тревоги.
Вместе с тем, само понятие «тревоги» вряд ли можно считать удачным, поскольку оно неизменно, о чём бы ни шла речь, обретает негативное конотативное значение: и в тех случаях, когда человек мобилизован для решения новой, ещё незнакомой ему задачи, и в тех случаях, когда он препятствует собственной деятельности, преувеличивая опасность. В действительности, речь всякий раз идёт о феноменах возбуждения (по И.П. Павлову), которое или нарушает установившееся равновесие системы, или есть реакция на изменение имеющегося порядка. Проблема состоит только в том, что возбуждение, по самой природе своей, ничего организму не гарантирует, более того, оно вынуждает его столкнуться с обстоятельствами, которые не позволяют беспрепятственно достичь поставленной цели. Процессы торможения (которые также являют собой возбуждение, но в изменённом виде [8]), неизменно сопутствующие таким возбуждениям, свидетельствуют об этом со всей очевидностью. В результате всего этого, специалисты не склонны думать о возбуждении, как о тревоге, но видят тревогу там, где это возбуждение затормаживается, т.е. наличествует, но не действует согласно изначальному предписанию (впрочем, и здесь тревога не всегда оказывается замеченной). Подобный взгляд вряд ли оправдан, поскольку всякий раз мы говорим об одной и той же силе, но пребывающей или в состоянии своего движения (действия), или же напротив, лишённой такой возможности, т.е. заторможенной.
Таким образом, назвать тревогой лишь те случаи, при которой возбуждение сталкивается с торможением, или в него преобразуется, оправдано, но лишь с «клинической» позиции, методологически же ситуация принципиально иная. Здесь мы имеем психическую активность, которая сталкивается с препятствиями на пути своего движения, а задачи психотерапевта, таким образом, состоят в том, чтобы или изменить направленность этой активности (в случае неизбежности и непреодолимости препятствия), или устранить данные препятствия (что актуально для тех случаев, когда данные препятствия являются субъективными). В случае, например, когда пациент, страдает от чувства тревоги (внутреннего напряжения), вызванного нарушением привычных жизненных стереотипов (вследствие, например, гибели близкого родственника), а также попытками продолжить их реализацию, несмотря на изменившийся условия, то цель психотерапевтической работы состоит в изменении направленности этой психической активности, в переориентации её сил на другие цели. В случае же, когда тревога связана с неадекватной ситуативной апперцепцией (например, поездка в метро воспринимается больным, как несущая в себе угрозу), задачи психотерапевтической работы меняются, а точкой её приложения становится изживание этих «препятствий».
Вместе с тем, психическая активность – это не какая-то самодвижущаяся и самопорождающая энергия; служащая своей цели (выживанию), она генерируется и реализуется по определённым психическим механизмам. Таковыми являются психические механизмы динамической стереотипии (И.П. Павлов), доминанты (А.А. Ухтомский) и отношения «знак-значение» (Л.С. Выготский). Формирование внутренней структуры психического, равно как и функционирование этой структуры, определено принципом доминанты, которая выражает собой соотношение потребности и возможностей её разрешения. Чем актуальней эта потребность и чем выше сопротивление среды её удовлетворению, тем больший вес обретает и значение этого психического механизма в деле генерации психической активности. Здесь, впрочем, встаёт вопрос экономичности реагирования, а формула динамического стереотипа, по сути, как раз и есть возможность для психического обзавестись неким единым шаблоном действий в тех или иных обстоятельствах. Однако, условия существования изменчивы, а потому психика постоянно находится в ситуации частичного, или более-менее кардинального изменения этих своих шаблонов (динамических стереотипов), что, естественно, должно сопровождаться и сопровождается всплеском психической активности, которая может быть использована психическим как конструктивно, так и деструктивно [5].
Новые обстоятельства, новые условия существования – есть ситуация неизвестности, а потому не странно, что такие всплески психической активности обретают черты тревожного реагирования (последние, надо заметить, способны закрепляться по тем же механизмам доминанты и динамического стереотипа). Но неизвестность – явление универсальное, сама психическая организация находится в состоянии перманентного изменения, а потому и здесь, в рамках самой её структуры происходит постоянно упорядочевание, «бесконечное стремление, - как писал И.П. Павлов, - к динамическому стереотипу» [6]. Поскольку же психическое, при структурном его рассмотрении, представляет собой сложное отношение двух взаимозависимых сигнальных систем («первой» и «второй», по И.П. Павлову), или, пользуясь терминологией Л.С. Выготского, отношение «знаков» и «значений» [2] («означающих» и «означаемых», по Ж. Лакану [4]), то и здесь мы наблюдаем постоянное стремление систематизировать обе стороны этого процесса, упорядочить как отношения сигналов (первая сигнальная система) к своим сигналам (вторая сигнальная система), так и однородных сигналов внутри каждой из сигнальных систем («сигналы», с одной стороны, и «сигналы сигналов», с другой).
В этой связи, нет, например, ничего странного в том, что понятия (знаки, сигналы сигналов), которые не имеют под собой непосредственных сигналов, фактического опыта (например, понятие «смерть»), зачастую, являются точкой генерации тревожных состояний (в гуманистической психотерапии такие состояния именуются «экзистенциальной тревогой» []), поскольку добиться здесь соответствия между сигналом и сигналом сигнала, по понятным, причинам не представляется возможным, что и делает эту «странную игру» бесконечной. Здесь можно также вспомнить понимание тревоги в концепции Дж. Келли, который рассматривал тревогу, как результат неприменимости к действительности имеющихся в распоряжении индивида «конструктов» (знаков и их отношений) [12], иными словами, речь идёт о проблеме в согласовании каких-то позиций между первой и второй сигнальными системами.
Разумеется, во всех описанных выше случаях мы имеем игру процессов возбуждения и торможения, которые, с одной стороны, сами могут создавать патологические очаги, а с другой, оказываются неспособными разрешить противоречия там, где проблема заключена не в области нейрофизиологических взаимодействий, а отношениях сигнальных систем (в отношении «знак-значение»). Возникающая здесь тревога отнюдь не единообразна, а зачастую, даже не верифицируется в качестве таковой. В поле зрения специалиста, как правило, всегда попадает тревога, которая составляет содержание патологического динамического стереотипа (сюда входят различные фобии и навязчивости). В случае тревоги, обусловленной самим фактом нарушения какого-то динамического стереотипа, что характерно для расстройств адаптации, мнения специалистов чаще расходятся, и некоторые акцентируют депрессивные переживания больного, другие – агрессию, раздражительность и т.п.. Когда же речь идёт о тревоге, которая возникла как результат господства доминанты, неспособной прийти к своему эндогенному или экзогенному концу [8] («незавершённый гештальт» по Ф. Пёрлзу [7]), т.е. из-за противоречий между потребностью и возможностью её реализации, её – тревогу – зачастую, и вовсе игнорируют, полагая, что речь идёт о «вытеснении», «сопротивлении», «фрустрации» и т.п..
Кроме того, нельзя не учитывать и ещё одного, чрезвычайно существенного момента: конституирующий вектор психического – тенденция выживания (совокупный инстинкт самосохранения) – не однороден. Выживание отдельного индивида в природе обеспечивается и личным его выживанием, и выживанием группы, к которой он принадлежит, и выживанием его вида в целом. Иными словами, следует говорить о трёх составляющих единого вектора тенденции выживания (или инстинкта самосохранения) – индивидуальном, групповом (иерархический инстинкт) и половом (половой инстинкт). Проблемы, с которыми сталкивается индивид на пути реализации своей тенденции выживания, по каждому из перечисленных векторов совокупного инстинкта самосохранения (или тенденции выживания) приводит к тревоге, причём, в рамках всё тех же психических механизмов – динамического стереотипа, доминанты, отношения «знак-значение». Однако, в каждом конкретном случае, из трёх перечисленных, тревога пациента своеобычна. Например, сексуальная неудовлетворённость, как правило, выражается в состоянии сдержанного внутреннего напряжения и подавляемой агрессии; в системе иерархического инстинкта, напротив, преимущественно наблюдаются психические феномены аффективного свойства; собственно очевидные страх и тревога превалируют, в большинстве случаев, только при страдании по вектору индивидуального инстинкта самосохранения.
Надо признать, что упомянутое выше сектантство в психотерапии, в значительной мере, обусловлено именно тем, что психотерапевтические учения и школы преувеличивают роль одного из перечисленных векторов совокупного инстинкта самосохранения (тенденции выживания), игнорируя прочие. Так, З. Фрейд, например, сосредоточил своё внимание на половом инстинкте, а потому связывал тревогу с сексуальной неудовлетворённостью [9]. В бихевиоральной психотерапии, напротив, акцент делается на индивидуальном векторе совокупного инстинкта самосохранения (тенденции выживания), что и определило систему используемых здесь методов. В гуманистической психотерапии, начиная с А. Адлера [1] и К. Хорни [10], тревога рассматривается в плоскости межличностных отношений, которые, если перевести их на эволюционно-биологический язык, есть иерархические отношения, со свойственной им конкуренцией «низа» за «верх».
Вместе с тем, умение находить и верифицировать именно тревогу значительно упрощает и систематизирует работу психотерапевта, а, кроме того, может стать началом единого для всех психотерапевтических «сект» языка. Понимание же психических механизмов, обуславливающих возникновение этой тревоги, существенно повышает эффективность психотерапевтического процесса, в чём мы, конечно, весьма нуждаемся. Наконец, это даёт психотерапии «пациента», т.е. теперь пред нами человек и его проблема, но не человек как проблема и не проблема как человек. Иными словами, теперь, именно при таком взгляде, психотерапевтическая специальность становится по-настоящему медицинской, поскольку определёна и точка её приложения («предмет»), и этиопатогенез расстройств, принадлежащих сфере её компетенции, и, что особенно важно, возможные, научно обоснованные методы работы, полностью соответствующие объекту своего приложения и этиопатогенезу дисфункции.
Литература
1. Адлер А. О нервическом характере. Пер. с нем. – СПб.: Университетская книга, 1997.
2. Выготский Л.С. Мышление и речь. Психологические исследования. – М.: «Лабиринт», 1996.
3. Курпатов А.В., Ковпак Д.В. Концептуально-теоретический базис системной поведенческой психотерапии: наука о поведении в трудах И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского и Л.С. Выготского. // Клинические павловские чтения: Сборник работ. Выпуск первый. – СПб.: «Издательство Петрополис», 2000. С. 8 – 11.
4. Лакан Ж. Функция и поле речи и языка в психоанализе. Пер. с франц./ Перевод А.К. Черноглазова. – М.: Издательство «Гнозис», 1995.
5. Лоренц К. Агрессия (так называемое «зло»): Пер. с нем. – М.: Издательская группа «Прогресс», «Универс», 1994.
6. Павлов И.П. Полное собрание трудов. III том. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведение) животных – условные рефлексы. – М., Л., 1949.
7. Пёрлз Ф.С. Внутри и вне помойного ведра: Пер. с англ. – СПб: Издательство «Петербург-XXI век», 1995.
8. Ухтомский А.А. Доминанта. – М.; Л., 1966.
9. Фрейд З. «Я» и «ОНО» / Труды разных лет. Книга 1 и 2. – Тбилиси: «Мерани», 1991.
10. Хорни К. Невротическая личность нашего времени; Самоанализ: Пер. с англ. – М.: Издательская группа «Прогресс» - «Универс», 1993.
11. Ясперс К. Общая психопатология. – М.: Практика, 1997.
12. Kelly G. The psychology of personal constructs (Vols. 1 and 2). New York: Norton, 1955.
|
